MODULO DI ISCRIZIONE 9° EDIZIONE “DUE MARI” 2017
CONDUCENTE:
NOME___________________________COGNOME_____________________________
RESIDENZA VIA_______________________________N°_______C.A.P____________
COMUNE___________________________PROVINCIA__________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA_______________________________________________
RECAPITO TELEFONICO_____________________
EMAIL________________________________________________________________
MARCA E MODELLO AUTO/MOTO___________________________________________
TARGA _______________________ ANNO DI IMMATRICOLAZIONE_______________
ASSICURATO CON ______________________________________________________
AUTO/MOTO CLUB ______________________________________________________
ACCOMPAGNATORE:
NOME________________________________________ COGNOME____________________________________
NOME________________________________________ COGNOME_____________________________________
Disposizioni Generali:
Per il fatto della sua iscrizione ciascun partecipante dichiara per se e per i propri accompagnatori di conoscere ed accettare le disposizioni del regolamento della “DUE MARI regolarità turistica auto e moto d’epoca” e dichiara altresì di rinunciare a ricorrere per qualsiasi motivo ad arbitri o tribunali per fatti derivanti dall’organizzazione e dallo svolgimento della manifestazione.
Dichiara inoltre di ritenere sollevato l’ente organizzatore e patrocinante, l’ACSI, nonché gli ENTI proprietari e gestori delle strade percorse, come pure il Comitato Organizzatore e tutte le persone addette all’organizzazione da ogni responsabilità o danno occorso durante la manifestazione ed esso concorrente, ai suoi conduttori, suoi passeggeri, suoi dipendenti,sue cose, oppure prodotti o causati a terzi o cose di terzi da esso partecipante, suoi conduttori, suoi passeggeri e suoi dipendenti.
FIRMA _____________________
LE ISCRIZIONI SI INTENDONO VALIDE DOPO IL VERSAMENTO DELLA INTERA QUOTA D’ISCRIZIONE MANDARE COPIA DEL VERSAMENTO UNITAMENTE AL PRESENTE MODULO D’ISCRIZIONE COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI TRAMITE EMAIL: Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. OPPURE PER FAX AL NUMERO: 0575-342926